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　　城鄉(xiāng)居民大病保險是利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金結余或籌資，在基本醫(yī)療保障的基礎上，通過向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障，覆蓋面惠及十多億農村和城鎮(zhèn)居民。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險通過購買商業(yè)服務實現(xiàn)公共目標，是政府公共服務領域的一次重大機制創(chuàng)新，是醫(yī)療保障制度從擴大覆蓋面向提高效率轉變的重要標志之一，這無論對于我國醫(yī)療保障體系的改革與完善，還是對于社會公共管理中政府職能的轉變，都具有重要的理論和實踐意義。

　　然而，這項制度在實際運行過程中，存在著與政府公共管理目標相悖的風險點，各利益相關方的道德風險對政府購買服務實現(xiàn)公共目標提出了新的挑戰(zhàn)。

　　與政府公共管理目標相悖的風險點

　　首先，政府公共目標與商業(yè)保險機構的經營目標有背離。商業(yè)保險機構的經營目標無疑是利潤最大化，而當城鄉(xiāng)居民大病保險引入商業(yè)保險運行機制時，由于大病保險的相關規(guī)定界限模糊，有可能導致保險公司微利甚至虧損，造成保險公司在實際運作中，違規(guī)縮小大病保險范圍；變相提高大病保險基金補償門檻或者降低補償比例；在核算大病保險和其他業(yè)務業(yè)務的管理成本時，擠占調劑經營成本，最終損害參保人利益。

　　其次，政府公共目標與定點醫(yī)療機構的目標有背離。大病由于致病機理復雜、病程相對較長，在診療技術和診療項目上比常見疾病更加存在諸多的不確定性，這為醫(yī)療機構為追求經濟利益而采取過度行為埋下伏筆。

　　再其次，政府公共目標與參保人目標有背離。大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予不低于50%的補償，這使得參保人沒有節(jié)約意識，更有甚者為追求更多的經濟補償，將本不屬于大病保險補償范圍的藥品、診療等費用混入基金。有的甚至通過私人關系，醫(yī)患合謀，利用醫(yī)院管理的漏洞套取大病保險基金。

　　最后，政府自身公共目標存在“兩面性”。即政府將購買服務的“試點影響力”作為政治追求，而對其購買服務所產生的實際經濟社會效益并不真正關心。

　　因此，我們可以看出，“為公眾做個好交易不是取決于是否要簽個合同、和誰簽合同，而是取決于合同從頭到尾的整個過程管理?！逼渲凶罡镜氖?，政府應加強對購買公共服務的風險認識和管理，確立以政府、供應方和公民三方為主體，以公共責任為核心的風險防范框架。

　　建立以公共責任為核心的風險防范框架

　　加強商業(yè)保險機構的道德風險控制。建立大病醫(yī)保的準入和退出機制，加強對商業(yè)保險機構服務質量、隊伍建設方面的監(jiān)督，同時對大病保險相關制度進行細化規(guī)定，完善大病保險統(tǒng)計制度和財務獨立核算制度。確保商業(yè)保險機構提供安全、高效的補償服務，保障大病保險患者得到適當?shù)脑\治以及定點醫(yī)療機構的合法權益，確保大病保險基金的效率。

　　加強定點醫(yī)療機構的道德風險控制。加強對大病診療技術和醫(yī)療服務行為監(jiān)管，通過制定臨床操作指南、操作規(guī)范等措施規(guī)范大病診療過程，控制不合理的大病保險基金支出。同時，建立醫(yī)療信息公開平臺，將醫(yī)療信息的處理、分析實施共享，加強實時監(jiān)管。大病保險經辦機構可以根據(jù)參保人、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的相關信息，為控制和防范道德風險提供決策依據(jù)，提高其醫(yī)療道德風險的監(jiān)管水平，確保大病保險基金的安全。

　　加強參保人員的道德風險控制。通過對大病保險補償人員的病史、年齡、就診機構等相關因素進行分析，在確保大病保險人員應有權益的基礎上，降低大病保險基金被套取的風險。建立個人信用檔案。針對信用較好的參保人員，進行適當?shù)莫剟?，而對信用不好的參保人員加強監(jiān)管，違規(guī)情節(jié)特別嚴重的，移交有關部門追究其法律責任。最大限度地減少參保人員的道德風險，確保大病保險基金的安全。

　　強化政府公共責任意識，提高政府合同管理能力。由于大病保險的醫(yī)、保、患三大利益相關方都存在著各自的利益考量，以實現(xiàn)自身利益的最大化。為了確保大病保險基金的安全和合理使用，政府應當要求各利益相關方對大病保險中的某些環(huán)節(jié)進行公開公示，主動接受社會監(jiān)督，比如公開與商業(yè)保險機構簽訂協(xié)議的情況，大病保險年度收支情況等。同時建立政府購買公共服務的責任評價機制，保障公民參與和監(jiān)督政府購買行為的權利，建立政府購買服務信息平臺以增加購買工作的透明度，實現(xiàn)購買信息的及時公布和公開，使政府既是公共利益的忠實維護者又是精明的購買者?？傊c供應方之間的契約責任關系、政府與公民之間的公共責任關系、供應方與公民之間基于政府購買行為的延伸責任關系，這些都應建立以政府責任為核心、以政府合同管理能力提升、供應方內部控制完善和公民權利實現(xiàn)為內容的風險防范框架和相應的體現(xiàn)機制。當公民能夠有效地監(jiān)督政府、督促政府有效地監(jiān)督供應商時，公共服務的質量才能夠得到有效保證。（作者單位：遼寧專員辦）